近日，四川省大竹縣政協(xié)的袁啟東先生致信本刊詢問(wèn)糖尿病患者如何科學(xué)服用二甲雙胍，原因是本刊在不同時(shí)間曾刊登過(guò)不同專(zhuān)家對(duì)于二甲雙胍的使用觀點(diǎn)，比如《二甲雙胍未必傷胃》一文中提到“二甲雙胍雖然主要通過(guò)腎臟排泄，但它對(duì)腎臟本身并無(wú)損害，腎功能正常的患者完全可以放心服用”；《合理化用藥——糖尿病人科學(xué)治療的關(guān)鍵》一文中建議消瘦型2型糖尿病患者“立即停用損害肝腎功能及減輕體重的藥物如二甲雙胍”，以及《二甲雙胍:降糖之外還能護(hù)心》。由于觀點(diǎn)不盡相同，讓患者感到無(wú)所適從。為此，記者分別采訪了全國(guó)政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)王執(zhí)禮、北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙和北京大學(xué)第三醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)研究所張幼怡，對(duì)二甲雙胍的使用進(jìn)行梳理。
　　二甲雙胍是雙胍類(lèi)降糖藥，1957年首次在法國(guó)獲準(zhǔn)作為降糖藥用于臨床。目前已成為治療2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型糖尿病)的一線藥物。據(jù)全國(guó)政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)王執(zhí)禮教授估計(jì)，臨床上有七成到八成的糖尿病患者都用過(guò)二甲雙胍，可究竟如何用好這個(gè)老藥，既存在爭(zhēng)議，也有不少誤區(qū)。
　　消瘦型2型糖尿病患者
　　忌用二甲雙胍
　　二甲雙胍的通用名叫鹽酸二甲雙胍片。在其使用說(shuō)明書(shū)上明確標(biāo)明:本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病患者，特別是肥胖的2型糖尿病。
　　王執(zhí)禮進(jìn)一步解釋說(shuō):二甲雙胍比較適合有胰島素抵抗(胰島素不能正常降低血糖)的體重超重或者肥胖的2型糖尿病患者。正常的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)男性在21～25之間，女性在20～24之間。一般來(lái)講，超過(guò)正常BMI10％以上的2型糖尿病患者比較適合使用二甲雙胍。
　　王執(zhí)禮介紹，二甲雙胍的適應(yīng)癥可以從它的作用機(jī)理上得到解釋。二甲雙胍可以影響人體對(duì)食物熱量的攝取，使食物中大部分的葡萄糖不被人體吸收，同時(shí)抑制肝糖原合成，增加周?chē)M織對(duì)葡萄糖的利用、氧化、轉(zhuǎn)運(yùn)。該藥在降血糖的同時(shí)還可以降低體重。
　　“正因?yàn)槿绱耍纂p胍不適合消瘦型的糖尿病患者，體重減輕的病人長(zhǎng)期服用二甲雙胍體重會(huì)越來(lái)越低。”王執(zhí)禮指出，消瘦，說(shuō)明身體處于代謝負(fù)平衡狀態(tài)，應(yīng)該馬上停用二甲雙胍和磺脲類(lèi)降糖藥，改用胰島素，否則會(huì)產(chǎn)生“鞭打疲馬”的效果，從而加重病情。
　　對(duì)于二甲雙胍的適應(yīng)癥，北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙教授的看法和王執(zhí)禮很相似。她說(shuō)，對(duì)于剛剛確診的2型糖尿病患者，如果血糖不是很高，可以單獨(dú)使用二甲雙胍；如果血糖較高，可以考慮與胰島素聯(lián)用，增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，以避免低血糖的發(fā)生；也可以和磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，起到協(xié)同作用。在用量上，比較胖、比較高大的患者應(yīng)在2000mg/日以上，體型較小的患者也要在1000mg/日以上，否則無(wú)效。
　　肝腎功能不全者慎用二甲雙胍
　　對(duì)于二甲雙胍是否損害肝腎功能，王執(zhí)禮認(rèn)為，糖尿病患者應(yīng)該慎用每一種口服降糖藥，因?yàn)殚L(zhǎng)期用藥有可能增加損傷肝腎功能的可能性，尤其是體重減輕的病人，長(zhǎng)期使用不但很難起到預(yù)期效果，反而可造成肝腎功能的損害。
　　“只有在患者有明顯胰島素抵抗、體重超重，并且無(wú)任何肝腎損傷和不良反應(yīng)時(shí)我才考慮用二甲雙胍；如果使用，應(yīng)和胰島素聯(lián)用，以保護(hù)肝、腎細(xì)胞，避免潛在的肝腎功能損害的發(fā)生。”王執(zhí)禮還強(qiáng)調(diào)，胰島功能很差的患者使用口服降糖藥效果較差或者無(wú)效。這類(lèi)患者應(yīng)盡早使用胰島素，將血糖控制在理想水平，防止長(zhǎng)期的高血糖毒性對(duì)身體的其他臟器造成損傷，引發(fā)并發(fā)癥。
　　郭曉蕙則認(rèn)為，二甲雙胍不具有肝腎毒性，對(duì)肝腎本身并無(wú)損害，肝腎功能正常的患者可以放心服用。
　　雖然對(duì)二甲雙胍是否損害肝腎功能的看法有差異，不過(guò)因?yàn)槎纂p胍主要通過(guò)肝臟代謝、腎臟排泄，郭曉蕙和王執(zhí)禮均表示，肝腎功能不全者要慎用。
　　郭曉蕙說(shuō)，急性黃疸型肝炎患者、轉(zhuǎn)氨酶高于上限2倍以上的脂肪肝患者、腎功能不好的人慎用二甲雙胍。轉(zhuǎn)氨酶高于上限2倍以下的脂肪肝患者可以使用二甲雙胍，但要注意隨訪，因?yàn)橛行┗颊邥?huì)損傷肝細(xì)胞，增加肝臟負(fù)擔(dān)，致使乳酸水平增高，從而增加乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
　　在王執(zhí)禮看來(lái)，既往有肝腎疾病或肝腎損傷的糖尿病患者都應(yīng)慎用二甲雙胍。“高血糖容易損傷肝臟和腎小球的基底膜，致使患者很容易出現(xiàn)脂肪肝和糖尿病并發(fā)癥，這就要求二甲雙胍的使用者平時(shí)要高度重視肝腎功能的檢查。”
　　胃腸道不適
　　是最常見(jiàn)不良反應(yīng)
　　王執(zhí)禮和郭曉蕙兩位專(zhuān)家均表示，惡心、嘔吐、胃脹、腹瀉等胃腸道不適是患者初期使用二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。
　　郭曉蕙建議有嚴(yán)重胃腸道疾病的患者最好不用二甲雙胍。不過(guò)她表示，大部分患者使用一段時(shí)間后胃腸道不適會(huì)自行消失；如果反應(yīng)比較嚴(yán)重，持續(xù)不退，就要停藥，改用其他藥物。
　　王執(zhí)禮的看法也是如此。為了減輕對(duì)胃腸道的刺激，他建議患者在餐后服用二甲雙胍，而且最好服用二甲雙胍緩釋片。對(duì)于有嚴(yán)重胃腸道不適的患者應(yīng)改用胰島素，或者根據(jù)患者病情使用其他口服降糖藥，如諾和龍、糖適平等。
　　“保心說(shuō)”
　　還停留在動(dòng)物試驗(yàn)階段
　　二甲雙胍可以抑制心肌肥厚，是北京大學(xué)第三醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)研究所張幼怡教授領(lǐng)銜完成的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究結(jié)果，該成果發(fā)表在7月出版的《中國(guó)藥理學(xué)報(bào)》上。張幼怡表示，此次研究使用的是動(dòng)物模型，能不能推廣到人還需要進(jìn)一步研究；另外，動(dòng)物模型并沒(méi)有患糖尿病，所以能否對(duì)糖尿病患者的心肌起到保護(hù)作用同樣不清楚。
　　“我們研究的目的是希望擴(kuò)大二甲雙胍這個(gè)老藥的臨床使用指征，但仍有很多問(wèn)題待解。”張幼怡強(qiáng)調(diào)。
　　二甲雙胍究竟能否對(duì)糖尿病患者的心血管起到保護(hù)作用呢？張幼怡和郭曉蕙都提到了英國(guó)的一個(gè)多中心大規(guī)模臨床前瞻性研究結(jié)果:研究人員單獨(dú)給予糖尿病患者二甲雙胍治療，與磺脲類(lèi)藥物、胰島素等傳統(tǒng)降糖藥物相比，糖尿病患者的心血管事件的發(fā)生率有明顯下降。
　　“但這并不意味著二甲雙胍對(duì)于已經(jīng)患有心血管疾病的糖尿病患者有什么作用，相反，對(duì)于有嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭等心肺疾病以及缺氧的糖尿病患者最好不用二甲雙胍。”郭曉蕙說(shuō)。
　　任何藥物在治療疾病的同時(shí)，又會(huì)因?yàn)槠浔旧淼乃幚碜饔?、化學(xué)作用而產(chǎn)生一定的毒副作用。至于究竟如何選用二甲雙胍，王執(zhí)禮表示無(wú)需如此糾結(jié)，要針對(duì)患者具體病情，并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)藥典和藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定使用，切忌千人一方、千篇一律。