題    目:關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院改革政策落地的提案
第一提案人：賴明
承辦單位：衛(wèi)生計(jì)生委
提案形式：界別提案
內(nèi)    容：
    公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)之一。自2010年啟動(dòng)試點(diǎn)以來，在一些方面取得了明顯成效，但也存在尚未解決的老問題和亟待解決的新問題，其中比較突出的問題是部分改革措施難以落地，影響到改革的系統(tǒng)性和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性。
    一是醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)藥體系“動(dòng)而未聯(lián)”。醫(yī)改政策提出要“三醫(yī)（醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)藥）”聯(lián)動(dòng)，但一些地區(qū)“三醫(yī)”改革分兵推進(jìn)，“動(dòng)而未聯(lián)”，沒有發(fā)揮各系統(tǒng)改革的疊加作用。如，盡管采取“控制總量、壓低藥品價(jià)格、服務(wù)價(jià)格有升有降”的調(diào)價(jià)原則，但部分地區(qū)醫(yī)保部門堅(jiān)持“服務(wù)價(jià)格調(diào)高部分不應(yīng)由醫(yī)保承擔(dān)”，不愿意配合服務(wù)價(jià)格調(diào)整改革；部分地區(qū)的物價(jià)部門擔(dān)心價(jià)格“兩頭翹”、調(diào)價(jià)會影響到地方CPI而不愿意調(diào)整服務(wù)價(jià)格，或僅對少數(shù)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行小幅度調(diào)整，影響到取消藥品加成和收入分配制度改革的推進(jìn)。結(jié)果導(dǎo)致取消藥品加成、壓低藥價(jià)、服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革不同步，公立醫(yī)院過度逐利機(jī)制尚未完全破除。
    二是公立醫(yī)院關(guān)鍵改革措施不能同步推進(jìn)。醫(yī)改政策提出，通過建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制和構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系三條基本路徑推進(jìn)改革，并提出了具體措施。但目前部分改革路徑和關(guān)鍵措施的推動(dòng)滯后。如，補(bǔ)償機(jī)制中的核心措施——醫(yī)保支付方式改革滯后，沒有有效發(fā)揮推動(dòng)公立醫(yī)院改革的杠桿作用，也影響到分級診療、臨床路徑和收入分配方式等改革，成為公立醫(yī)院改革的短板。又如，尚未解決好醫(yī)管會決策機(jī)制，且醫(yī)管會與政府相關(guān)部門權(quán)責(zé)不清，不少地區(qū)醫(yī)管會職責(zé)虛化，在落實(shí)政府職責(zé)以及公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位等方面與改革前相比變化不大，治理機(jī)制改革不能與補(bǔ)償機(jī)制改革同步推進(jìn)。
    三是部分改革措施的落實(shí)程度不高?？傮w看，經(jīng)過6年的改革，公立醫(yī)院改革路徑逐漸清晰，政策設(shè)計(jì)越來越完善。目前，面臨的很大問題是部分政策措施的落實(shí)程度不高，一些政策沒有被很好的執(zhí)行，距離政策目標(biāo)有很大差距，結(jié)果影響到公立醫(yī)院改革的整體推進(jìn)。如，政策要求落實(shí)政府的6項(xiàng)投入責(zé)任，但在大多數(shù)地區(qū)都沒有完全到位，且財(cái)政投入與公立醫(yī)院績效不掛鉤，投入效率較低；多數(shù)地區(qū)藥品價(jià)格仍然居高不下，影響到服務(wù)價(jià)格改革的推進(jìn)；政策要求落實(shí)獨(dú)立法人地位，但公立醫(yī)院在用人、人員招聘、績效工資等方面仍然沒有自主權(quán)。
    產(chǎn)生問題的主要原因是政府相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)不夠，表現(xiàn)在：
    一是對一些問題部門間尚未達(dá)成共識。中央政府相關(guān)職能部門在部分醫(yī)改措施上不太一致，一些問題難以得到有效解決，也導(dǎo)致一些政策和改革措施不能相向而行，甚至存在矛盾。突出表現(xiàn)為，一些部門政策與醫(yī)改政策不相一致，導(dǎo)致一些問題要么因政策難協(xié)調(diào)，導(dǎo)致改革難推進(jìn)、措施難落實(shí)；要么不得不讓地方先行試點(diǎn)，先在地方有所突破。但地方試點(diǎn)、突破，又會面臨違反一些部門政策的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，存在不敢探索、不敢推進(jìn)，只是在原有政策上修修補(bǔ)補(bǔ)，難點(diǎn)問題得不到有效解決。
    二是相關(guān)職能部門缺少理解、溝通，一些部門改革動(dòng)力不足。一些地區(qū)政府職能部門間溝通、理解不夠，更多從本部門角度考慮，認(rèn)識尚未完全達(dá)成一致。一些部門缺乏主動(dòng)參與改革的積極性，存在觀望心態(tài)，或認(rèn)為自己是配角，不愿意承擔(dān)利益格局調(diào)整的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，改革停留在對既往政策的修修補(bǔ)補(bǔ)。導(dǎo)致部分改革措施難以按照中央政策寫入地方實(shí)施方案，改革路徑、措施順序與中央政策不一致，部分配套政策難以出臺，關(guān)鍵改革措施難以落地。
    三是政策措施不配套。部分公立醫(yī)院改革政策與既往部門政策存在矛盾和沖突，導(dǎo)致地方改革者無所適從。執(zhí)行公立醫(yī)院改革政策，就要冒違反部門政策的風(fēng)險(xiǎn)；不違反部門政策，公立醫(yī)院改革政策難以落實(shí)。政策矛盾成為推進(jìn)醫(yī)改的阻力。
    四是執(zhí)行力度不強(qiáng)。不同部門改革推進(jìn)力度不一，一些政府部門沒有完全按照改革方案開展工作，甚至推進(jìn)不力，尤其是一些關(guān)鍵改革推進(jìn)滯后，影響改革的整體推進(jìn)。
    為此，提出如下建議：
    1.加大中央層面的領(lǐng)導(dǎo)力度，促使部門形成改革合力。領(lǐng)導(dǎo)改革的權(quán)力應(yīng)適度集中，以減少部門間不協(xié)調(diào)對改革目標(biāo)的影響。建議借鑒三明市“三醫(yī)”由一位市級領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)管，醫(yī)改取得明顯成效的經(jīng)驗(yàn)，給中央分管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)更大的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)權(quán)力，以進(jìn)一步加大中央對醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)力度，建立起強(qiáng)有力的組織推進(jìn)機(jī)制。
    2.地方政府應(yīng)將醫(yī)改作為一把手工程。政府主要負(fù)責(zé)同志應(yīng)高度重視公立醫(yī)院改革工作，一把手應(yīng)該牽頭作為醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，借鑒江蘇省建立黨委、政府一把手擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組雙組長的成功經(jīng)驗(yàn)，確保各相關(guān)部門提高認(rèn)識，明確定位，更加積極主動(dòng)地參與改革，發(fā)揮各部門協(xié)同推進(jìn)改革的合力。
    3.合理調(diào)整政府相關(guān)部門權(quán)責(zé)。目前公立醫(yī)院監(jiān)管權(quán)責(zé)分散在多個(gè)政府部門，且存在政府相關(guān)職能部門合作不佳的問題，不利于改革的推進(jìn)。建議將部分部門的權(quán)責(zé)適度整合在一個(gè)部門，如將財(cái)政資金分配、醫(yī)保資金管理、公立醫(yī)院人事管理和績效收入分配等權(quán)力整合到衛(wèi)生主管部門，形成大部制管理，減少部門間的協(xié)調(diào)成本。目前的主管部門轉(zhuǎn)變職能，變“管”為“監(jiān)督”。
    4.建立問責(zé)機(jī)制。應(yīng)加大對改革措施落實(shí)情況的監(jiān)督力度，并作為領(lǐng)導(dǎo)干部和職能部門的績效考核內(nèi)容，對推進(jìn)改革不力的應(yīng)嚴(yán)肅問責(zé)。
    
來源：中國政協(xié)網(wǎng)