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讓更多“守門人”守護好百姓健康——全國政協(xié)“加強全科醫(yī)生隊伍建設”委員視察綜述
6月5日下午，李斌副主席率全國政協(xié)“加強全科醫(yī)生隊伍建設”委員視察團在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院視察。黨的十九大報告提出，“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”。習近平總書記指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務的均等化，為群眾提供安全有效、方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。
全科醫(yī)生執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務，又可稱為家庭醫(yī)生。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，也是控制醫(yī)療費用支出的“守門人”；既是看病的“始發(fā)站”，也是病人的“樞紐站”。全科醫(yī)生這一道關口做好了，老百姓80%以上的病情都可在基層醫(yī)療機構得到處理，大醫(yī)院的負擔就會得到緩解。
今年1月，國務院辦公廳印發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》提出，到2020年基本建立適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2~3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊伍基本滿足健康中國建設需求。然而受到經(jīng)濟社會發(fā)展水平的制約，目前我國的全科醫(yī)生隊伍建設與深化醫(yī)改和建設“健康中國”的需求相比還有比較大的差距。
6月4日-8日，全國政協(xié)副主席李斌率全國政協(xié)委員視察團，就“加強全科醫(yī)生隊伍建設”赴湖北省開展了視察。這次視察旨在了解地方貫徹落實中央決策的好經(jīng)驗、好做法，總結面臨的一些突出問題和困難，提出有針對性的意見和建議，為更好地發(fā)揮全科醫(yī)生在深化醫(yī)改、建設“健康中國”中的作用提供有益的借鑒。
■一次細致深入的視察
“三甲醫(yī)院有沒有考慮設立全科病房？”
“我們現(xiàn)在要求二級以上綜合醫(yī)院，包括省內43個全科醫(yī)生培訓基地都要設置全科醫(yī)學科。”
“全科醫(yī)生規(guī)培之后可以自己去開診所，但是這方面監(jiān)管也是很重要的。”
“省政府剛剛出臺了《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)使用激勵機制的實施意見》，其中就有一條要支持社會力量舉辦全科診所，符合條件的全科醫(yī)生可以在城鄉(xiāng)開辦全科診所，對全科診所的設置地點、數(shù)量不做限制，同時加強監(jiān)管、依法執(zhí)業(yè)。”
這是6月4日下午，在湖北省委、省政府情況介紹會上，全國政協(xié)委員、世界家庭醫(yī)生組織候任主席李國棟與湖北省衛(wèi)計委副主任姚云的一問一答。
這樣的問答場景在視察期間的6場座談會上不斷上演。視察團成員看得真切、問得細致，全科醫(yī)生、患者代表說實情、道真情，地方黨政部門、院校、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）負責人結合實際，聚焦主題話問題提建議，體現(xiàn)了新時代人民政協(xié)履職的新作風、新氣象。
這次視察在地點選擇上精挑細選、日程安排上也是精心設計。“選擇湖北省視察，既考慮到湖北省良好的工作基礎，也考慮到湖北省在中部地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展中的代表性。”視察團團長、全國政協(xié)副主席李斌在與湖北省委省政府負責人座談時介紹說。
視察團在武漢聽取湖北省委、省政府情況介紹后，分成兩組分別展開視察：第一組從武漢市到恩施土家族苗族自治州，第二組從武漢市到宜昌市枝江市。
“在視察中看到，隨著社區(qū)首診、雙向轉診、簽約服務、醫(yī)聯(lián)體等改革措施的推進，黨的醫(yī)改政策正在給人民群眾帶來越來越多的實實在在的變化。全科醫(yī)生發(fā)揮的作用越來越明顯，給群眾帶來的方便和實惠越來越多。”視察團副團長兼秘書長、全國政協(xié)人口資源環(huán)境委員會副主任王培安說。
現(xiàn)在每萬人口擁有的全科醫(yī)生全國平均數(shù)是1.8人。而武漢市每萬人口擁有的全科醫(yī)生超過了湖北省平均數(shù)1.5人，達到了2.7人，而恩施州才1.1人。不同地方，差別比較大。情況的多樣性使委員有了更多更深的思考。
加強全科醫(yī)生隊伍建設是全國政協(xié)委員持續(xù)關注的問題。這次視察也是結合今年全國政協(xié)有關重點提案督辦開展的。“視察與提案督辦結合后形成的建議已經(jīng)從我個人的意見變成了大家的智慧結晶，會更有力地促進相關問題的解決。”作為提案人同時也是視察團成員的全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會原黨委書記方來英說。
為了更全面地掌握第一手資料，視察團還向衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)學院校、全科醫(yī)師培訓基地發(fā)放了100多張問卷調查表。
視察團認真落實全國政協(xié)主席汪洋搞好視察工作的要求，專門邀請住鄂全國政協(xié)委員參加視察和相關座談會。李斌強調，進入新時代，委員視察工作掀開了新篇章。要使視察活動成為不僅是全國政協(xié)委員深入實際、了解黨的路線方針政策貫徹執(zhí)行情況的過程，也是加強對委員的團結教育，增進對中國共產黨和中國特色社會主義的情感認同，進一步增強“四個自信”的過程。
■全科醫(yī)生缺口怎么補
截至2017年底，我國培訓合格的全科醫(yī)生達到25.3萬人，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，醫(yī)療匱乏的農村缺口更大。對湖北省來說，全省已注冊全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生8990人，離實現(xiàn)2020年的目標全科醫(yī)生缺口近8000人。
如何在三年內實現(xiàn)目標、補足全科醫(yī)生數(shù)量，是視察團成員最關注的問題之一。李斌在視察期間強調，要統(tǒng)一思想，充分認識加強全科醫(yī)生隊伍建設的重大意義，切實落實中央決策部署，強化部門協(xié)同，共同推進全科醫(yī)生的制度建設。
“要彌補‘缺口’，推進全科醫(yī)學發(fā)展是關鍵，一方面深化院校全科醫(yī)學教育改革，另一方面完善畢業(yè)后全科醫(yī)學教育制度和全科繼續(xù)醫(yī)學教育制度。”湖北省衛(wèi)計委科教處處長林俊杰說。
目前，全科醫(yī)生培養(yǎng)有多種形式：全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（“5+3”模式）、助理全科醫(yī)師培訓（“3+2”模式）、轉崗培訓、定向免費培養(yǎng)、全科醫(yī)生特崗計劃。
全國政協(xié)委員、西南醫(yī)科大學校長何延政認為，“5+3”模式適合省會城市或經(jīng)濟發(fā)達的副省級城市以及發(fā)達地區(qū)的地級市，不發(fā)達的市州和縣及以下的基層全科醫(yī)生培養(yǎng)可先考慮“3+2”模式為主。
全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院院長唐旭東認為，應關注鄉(xiāng)村的全科醫(yī)生培養(yǎng)。“5+3”模式顯然目前還不太適合鄉(xiāng)村的實際情況。如果沒有適合培養(yǎng)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的模式，我們首先要解決鄉(xiāng)村基本醫(yī)療這個網(wǎng)底存在的諸多問題，這樣更現(xiàn)實。
全國政協(xié)委員、湖南郴州市第一人民醫(yī)院急診科主任徐自強說，“應鼓勵在職業(yè)大專院校開設鄉(xiāng)村醫(yī)生班，解決偏遠鄉(xiāng)村的燃眉之急。教材要根據(jù)當?shù)厍闆r、要因地制宜制定教材。”
全國政協(xié)委員、湖北中醫(yī)藥大學副校長馬駿表示，全科醫(yī)生培養(yǎng)模式應分門別類，不能一刀切，但全科醫(yī)生培養(yǎng)的出口門檻一定不能降低。
全國政協(xié)委員、內蒙古自治區(qū)呼和浩特市副市長徐睿霞說，解決全科醫(yī)生的數(shù)量，第一大阻礙就是編制的問題。“目前來說整個編制嚴重地影響了下面的醫(yī)療人員的聘用。”
“對全科醫(yī)生的培養(yǎng)要認真做好頂層設計。現(xiàn)在的培訓不系統(tǒng)、不均衡，培訓形式有美國式、中國式、北京式、湖北式的，但不管怎么樣至少應該要有一個統(tǒng)一的方法，結合目標和任務進行培訓。”全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院大內科主任孫鐵英說。
全國政協(xié)委員，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院麻醉中心主任醫(yī)師敖虎山說，“美國醫(yī)生的教育理念和醫(yī)患溝通理念我們可以學，但是一定不要讓他們把我們全科醫(yī)生帶成豪華醫(yī)生團隊，花錢根本不在乎，沒有費用意識是不行的。”
全國政協(xié)委員、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩建議，從學科源頭提升全科醫(yī)學學術地位，帶動全科醫(yī)學一級學科教學、科研、臨床能力的提升；針對基層醫(yī)生接受全科轉崗培訓不愿追加注冊全科專業(yè)的現(xiàn)象，可在保留其原執(zhí)業(yè)范圍的同時，增加“全科醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍”，在調離基層醫(yī)療衛(wèi)生機構時，按相關規(guī)定辦理變更執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)范圍手續(xù)，不受加注執(zhí)業(yè)范圍影響。
■提高全科醫(yī)生崗位吸引力
“上面的政策確實非常好，但是下面實施起來總會遇到很多問題。”6月7日，武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2017級全科專業(yè)碩士學員張瓊在與記者交流時說。
兩天前，作為全科專業(yè)碩士學員代表，張瓊在與視察團座談時反映了令她困惑的問題———
“政策導向說全科規(guī)培生畢業(yè)后可享受研究生待遇。我們全科專業(yè)碩士以更優(yōu)異的成績考入大學，需要交學費，規(guī)陪期間只有國家補貼的研究生每月500元和醫(yī)院補貼的1000元，勉強維持基本生活。我們還要以更高的標準畢業(yè)，那么全科專業(yè)碩士的利益在哪里？”
張瓊本科是臨床醫(yī)學，研究生報考的是老年醫(yī)學，后被調劑到了全科醫(yī)學。“同樣是畢業(yè)后從事全科醫(yī)生專業(yè)，純規(guī)培生規(guī)培完可以得到研究生待遇，全科研究生規(guī)培期間卻得不到規(guī)培的待遇。”張瓊說。
張瓊反映的問題引起了視察團的關注。
“不管是什么樣的研究生，只要是專業(yè)研究生，參加的是臨床工作，一定要按臨床同等住院醫(yī)師的待遇。”全國政協(xié)委員、北京大學腫瘤醫(yī)院院長季加孚說，醫(yī)院和大學的負責人應認真學習貫徹黨的方針政策，把自己精力多投入到管理中去。
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬第一臨床學院副院長季湘年表示，研究生屬于學生身份，有教育部的培養(yǎng)費投入；規(guī)培生屬于衛(wèi)健委招錄學員身份，這涉及醫(yī)教協(xié)同，財政支持口徑不一的機制問題。
“研究生教育確實是和規(guī)培生給的不同待遇。其實季加孚委員的一個觀點說的好，她是專碩幫你干臨床的活，所以單位有條件就多給些錢，另外導師也應該給些錢，導師招生就得有科研經(jīng)費。”吳浩委員說。
張瓊的困惑背后其實是全科醫(yī)生崗位吸引力較弱的問題。據(jù)統(tǒng)計，2014年-2017年，國家下達4萬名全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招收計劃和1.5萬名助理全科醫(yī)生培訓計劃，實際只分別完成3.4萬名和1.2萬名，10%左右的定向生因考研等原因違約流失。
“為什么寧愿毀約也不去，就是待遇差問題，一定要提高待遇。”徐自強委員說。
“湖北同濟醫(yī)學院和中南醫(yī)院四年來才培養(yǎng)38名全科醫(yī)生，而且這38名學生有多少能回到社區(qū)呢？”全國政協(xié)委員、北京市石景山區(qū)八角社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任助理諾敏說，“我們還了解到在培訓期間，學員每個月有補助能達到3000多元，回到本地區(qū)的機構可能就掙1000塊元，比他在學習階段收入還要少，這些收入都不利于這些人留在社區(qū)。薪資待遇水平對于能否把全科醫(yī)生留在社區(qū)至關重要，同時，工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展也同樣重要，目前許多社區(qū)衛(wèi)生服務機構基礎設施簡陋、輔助檢查項目單一都不利于廣大患者的服務和醫(yī)療機構自身的發(fā)展，這也影響了全科醫(yī)生的職業(yè)選擇。
“全科學員規(guī)培期間有相應的補貼，對于偏遠基層的全科醫(yī)師，拿到的錢比回去工作拿到的錢還要多一些，這樣給他們一些錯覺，就是在大城市里錢是好掙的，應該想辦法到大城市來。”全國政協(xié)委員、烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院南門分院院長虞梅表示，目前我們把錢更多投入在了培訓階段。
徐睿霞委員認為，全科醫(yī)生工作涉及常見病處理、慢病管理、健康教育等職能，真正從國家財政給拿到手的實際上只有公共衛(wèi)生這筆錢。全科醫(yī)生的薪酬待遇應該有這么四塊：公衛(wèi)、基本醫(yī)療、慢病管理、特崗補貼。
全國政協(xié)委員、中國人民解放軍第306醫(yī)院院長顧建文認為，應明確作為全科醫(yī)生應享有的對應待遇。有一個清晰的職業(yè)發(fā)展路線圖，讓每一個全科醫(yī)生在本崗位上能夠持續(xù)發(fā)展。
“在緊密的‘醫(yī)共體’或‘醫(yī)聯(lián)體’模式下，研究全科醫(yī)師的流轉機制，從而提高全科醫(yī)生的職業(yè)尊嚴和地位待遇。”何延政說。
全國政協(xié)委員，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科主任趙瑞華提出，基層全科醫(yī)生除了提高薪資待遇外，還要給一些政治上的榮譽，比如五一勞動獎章等激勵政策。
■基層醫(yī)療怎么強起來
視察中，有兩個例子反復被委員們提起。
孫鐵英委員在枝江市時看了一個感冒病人，當?shù)卮蠓蜷_的處方是生理鹽水、頭孢、地塞米松、鉀硝銼。“這個處方就是有資質的基層大夫開的，用輸液治感冒，太嚇人了。”孫鐵英委員說。敖虎山委員在調研中發(fā)現(xiàn)疑似腰椎間盤突出的病人，在未經(jīng)明確診斷情況下在鎮(zhèn)衛(wèi)生室接受康復治療。“這種情況應該將病人向上級醫(yī)院轉診，明確診斷后，再選擇手術或向下級醫(yī)院轉診進行康復治療。”敖虎山委員說。
“在邊遠地區(qū)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，這個方子幾乎是一個標配的治療感冒的方子。”徐睿霞委員深有感觸地說，“而能夠開處方做治療的醫(yī)生，都是通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，甚至經(jīng)過了全科醫(yī)生培養(yǎng)，那他們經(jīng)過這樣的培養(yǎng)以后仍然開這樣的處方、做這樣的治療，這從更深層次反映了我們需要更多地去關注如何培養(yǎng)真正合格的全科醫(yī)生，如何真正提高他們的診療能力和水平。”
作為轉崗培訓的受益者，諾敏委員2011年參加了首醫(yī)大舉辦的北京市第五屆全科醫(yī)生轉崗培養(yǎng)。她說，全科醫(yī)生不光要掌握常見病、多發(fā)病的診療，在疑難危重癥也應該有一定的臨床思維能力，這樣才能夠很好地杜絕漏診誤診的發(fā)生，提高服務能力水平，更好地為日益增多的社區(qū)患者服務，被廣大的轄區(qū)居民所認可。
視察團副團長、全國政協(xié)常委張勤建議今后在技術和設備上進行更多投入。通過智慧醫(yī)療和高科技手段、信息化手段，把三甲醫(yī)院專家的診療能力和技術一竿子插到底，讓最基層的全科醫(yī)生掌握。
“中醫(yī)藥學科特點是適合進行全科醫(yī)生培訓的。”唐旭東委員說，應出臺更優(yōu)惠的政策，鼓勵更多的中醫(yī)專業(yè)、民族醫(yī)專業(yè)的大學生進入全科醫(yī)生隊伍。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構?？漆t(yī)生數(shù)量本來就不多，在轉崗為全科醫(yī)生的過程中要注意不能弱化基本醫(yī)療，避免影響基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的托底工作。
全國政協(xié)委員、西雙版納州景洪市基諾鄉(xiāng)衛(wèi)生院副院長資艷萍認為，應更加重視邊疆少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，因地制宜發(fā)展好一批民族院校。
全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學副校長王松靈表示，發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿作用，將全科醫(yī)生簽約服務的醫(yī)保報銷比例與上級醫(yī)院拉開差距，吸引患者在基層首診。
“應進一步完善‘醫(yī)共體’‘醫(yī)聯(lián)體’政策，構建大型公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院緊密協(xié)作聯(lián)合體，建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)，推動分級診療格局的形成。”全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院院長王建業(yè)說。
全國政協(xié)委員、北京大學醫(yī)學部主任助理吳明認為，加強全科醫(yī)生隊伍建設，除了專業(yè)化培訓、在職培訓、建立醫(yī)聯(lián)體等措施外，關鍵是要建立有效激勵機制，應放權基層，推進收入分配改革，充分調動基層積極性。
